קדחת שאר פיי

שאר פיי

קדחת שאר פיי, לא בגור הזה

קדחת שאר פיי

כותב המאמר- דר אורן פאר

או Shar Pei Fever .

קדחת שאר פיי, כשמה כן היא, היא מחלה המאפיינת את גזע השאר פיי . המחלה מתבטאת בהתקפים חוזרים של חום ונפיחות בקרסוליים.

 

מקרה א’

סומסום, כלב זכר מסורס מסוג שר-פיי, בן 4 שנים ושמונה חודשים, עם היסטוריה של דלקות עור ואוזניים המטופלות בהצלחה באמצעות תזונה היפואלרגנית ומינון נמוך של סטרואידים. הכלב הגיע למרפאה עקב אפאתיה וצליעה אקוטית ברגל שמאל אחורית. לא נמסר מידע יוצא דופן על פעילותו השגרתית של הכלב.

בבדיקה פיזיקלית נמצא כי הכלב אכן חסר חיוניות ואפאתי, טמפרטורת גוף של 40.3 מ"צ, טכיקרדיה וטכיפנאה. נפיחות בקרסול רגל שמאל פרוקסימלית לטרזוס עם רגישות ואי נוחות למגע. מלבד זאת לא נתגלו ממצאים נוספים.

בדיקת דם –תקינה.

בדיקת שתן- כמות רבה של חלבון, לימפוציטים וקאסטים גרנולריים, משקל סגולי 1.045.

אבחנה משוערת – קדחת שאר פיי.

הכלב טופל באמצעות פרדניזון במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג תוך-שרירית (מאחר ומטופל על בסיס קבוע באמצעות מדרון). קיבל עירוי ורידי בקצב תחזוקה כפול וטיפול אנטיביוטי עם אוריינטציה למערכת השתן, אמוקסיצילון/חומצה קלבולנית, במינון של 20 מ"ג/ק"ג/ 2 פעמים ביום, לתקופה של 10 ימים. הומלץ לבצע בדיקות דם ושתן עוקבות וכן סריקת אולטרה-סאונד לכליות ולכבד, ולהתחיל בטיפול על בסיס קבוע של קולכיצין במינון של 0.03 מ"ג /ק"ג/פעם ביום.

לאחר כ-24 שעות הצליעה נעלמה, טמפרטורת הגוף חזרה לנורמאל והכלב חזר לאיתנו.

בבדיקות עוקבות שבוצעו כחודש וחודשיים מאז האירוע לא נראו ממצאים פתולוגיים בבדיקת הדם אך בבדיקת שתן עדיין נראו קאסטים גרנולריים וחלבון, אך ללא תאי דלקת.

בדיקת אולטרה-סאונד לא העלתה ממצאים מחשידים. הכלב בהשגחה, מטופל באמצעות קולכיצין ומצבו טוב.

מקרה ב’

לולי, כלב זכר לא מסורס, מסוג שר-פיי, בן שנה ו-4 חודשים, הגיע לראשונה למרפאתנו בגיל חודשיים לקבלת חיסונים. יומיים לאחר מתן חיסון משושה שלישי (גיל 4 חודשים) החל להראות עייפות וחולשה, לא אכל ולא שתה וחום גופו עלה ל- 40.3 מ"צ.

לאחר טיפול שמרני (על פי בקשת הבעלים) שכלל עירוי ורידי ורימדיל תת-עורי במינון 2 מ"ג/ק"ג להורדת החום, נראה משמעותית טוב יותר וחזר לביתו.

כשבועיים לאחר מכן חזרו הבעלים עם תלונה דומה על אפתיה וחוסר תיאבון. התרשמותם הייתה שהמצב חריף יותר ביחס לאפיזודה הראשונה, בנוסף ציינו צליעה ברגל שמאל אחורית.

בבדיקה פיזיקלית הכלב נמצא אפאתי, רדום, טמפ’ גוף 40.1 מעלות, טכיפנאה וטכיקרדיה, רגישות ונפיחות קלה באיזור הטרזוס.

בדיקת דם- לויקוציטוזיס של 38 אלף כדוריות לבנות עם סטייה שמאלה ואנמיה (המטוקריט 31).

בדיקת שתן- נראה הרבה חלבון, קאסטים גרנולריים ללא עדות לתהליך דלקתי/זיהומי.

בדיקת ERD – :( Early Renal Damage) בדיקת שתן הרגישה למיקרואלבומין ומצביעה על נזק ראשוני לכליה אף בהיעדר ביטוי גבוה של BUN ו-CREA, הראתה נזק מדרגה בינונית.

אבחון טנטטיבי – F.S.F

הכלב טופל באופן דומה והומלץ להתחיל בטיפול באמצעות קולכיצין. לאור ההשלכות העתידיות של טיפול בקולכיצין, ובפרט לאור תופעות הלוואי האפשריות, העדיפו הבעלים להימנע בשלב זה ממתן הטיפול.

מקרה ג’

דלה, נקבת שר-פיי מעוקרת, בת שש וחצי שנים, סובלת מדלקת עור אטופית ומטופלת בעיקר באמצעות סטרואידים במינון נמוך. בעבר דיווחה הבעלים על אפיזודות חום, אשר לטענתה טופלו סימפטומטית. הכלבה הובאה למרפאה עקב אפתיה, צליעה ברגליים אחוריות וחולשה כללית. בבדיקה פיזיקלית הכלבה נמצאה אפתית, מיובשת, טמפ’ גוף 40.3, נראו בצקות מפושטות באזור 2 הקרסוליים.

בדיקת דם- אנמיה קלה, לויקוציטוזיס קל (21.4) ערכי כליה מעט גבוהים (קראטינין 3.45, BUN 36), והיפואלבומינמיה (אלבומין 1.66).

בדיקת שתן – שתן עכור, היפרסטנורי, רמת חלבון גבוהה ביותר. במשטח מיקרוסקופי נצפו קאסטים גרנולריים והיאליניים רבים.

אבחון טנטטיבי – F.S.F , עם ביטוי של כשל כלייתי חריף. בנוסף Protein losing nephropathy

הכלבה טופלה להורדת חום (רימדיל במינון של 2 מ"ג/ק"ג תת-עורי 2 פעמים ביום) ובנוזלים תוך ורידי (LRS) בקצב כפול. טיפול אנטיביוטי כלל צפורל תוך ורידי במינון של 30 מ"ג/ק"ג/ 3 פעמים ביום וקולכיצין במינון של 0.03 מ"ג/ק"ג לפה פעמיים ביום.

בדיקת דם שבוצעה לאחר 48 שעות העלתה ערכים גרועים משמעותית ביחס לבדיקה הקודמת ומצב הכלבה הידרדר ולפיכך החליטו הבעלים לבצע המתת חסד.

סקירה: ) Familial Shar Pei Fever (F.S.F

גורמי המחלה :

אפיזודות חום ממקור לא ידוע סביב 39.4 -41.7°C הנמשכות 36-24 שעות ובמרבית המקרים חולפות ללא טיפול. אפיזודת החום הראשונה מתחילה לרוב לפני גיל 18 חודשים, על אף שעשויה לפרוץ גם מאוחר יותר. מהספרות עולה כי הגיל הממוצע עומד על 4 שנים. ככל שהכלב בוגר תדירות האפיזודות יורדת. לא ברור מהו הטריגר לחום. אצל חלק מהכלבים זהו ביטוי רנדומאלי לחלוטין בעוד שבחלק מהכלבים נמצא ביטוי של מרכיב סטרס בעקבות ביקור אצל וטרינר, מתן חיסונים, תערוכות כלבים וכיו"ב.

53% מהכלבים שהופיעו עם טמפרטורת גוף גבוהה חוו: נפיחות בסמוך למפרקים,צלוליטיס, לעיתים מלווה בתהליך דלקתי של המפרק עצמו. יותר ממפרק אחד עשוי להינזק, אם כי על פי רוב מפרק הטרזוס הוא השכיח ביותר ומכאן גם השם Swollen Hock Syndrome" – SHS"
בין הסימפטומים הנוספים שבאים לידי ביטוי יצוינו נפיחות וכאב באזור החוטם וכן כאב בטני, הקאות ו/או שלשולים.

כרבע מאוכלוסיית הגזע מראים את התופעה. זאת ועוד, לחצי מאוכלוסיית כלבי השר-פיי המראה טמפרטורת גוף גבוהה יש את הסינדרום. יצוין כי המחלה פוגעת גם בכלבים המעורבים עם שר-פיי.

פתוגנזה

רמת בסיס גבוהה כרונית של ציטוקין מסוג IL6 מובילה לרמת בסיס גבוהה של חלבונים המעורבים בתהליך דלקתי אקוטי ואלה משמשים כפרהקורסורים ליצירת הגורם הישיר לסינדרום – האמילואיד (Amyloid).
IL6 מעורב במספר תהליכים בגוף, בניהם:

1. ויסות תגובת החום בגוף (יחד עם ציטוקינים נוספים) ומשמש כטריגר ליצירת Acute Phase Reactant Proteins (APP)
2. סינדרום התגובה הדלקתית המערכתית ׂ.(S.I.R.S.)

3. תגובת מערכת החיסון למצבי סטרס.

בכלבים בריאים APP נוצרים כחלק מהתהליך הדלקתי ובסיומו מפורקים ביעילות ומסולקים מהגוף, בעוד שבשר-פיי בעלי ביטוי גנוטיפי של המחלה, APP לא מפורקים אם בשל פגם בחילוף החומרים, או לחלופין בגלל שכושר הסילוק נמוך מקצב ייצורם וכך נוצר האמילואיד – הגורם הישיר לסינדרום. האמילואיד נישא במחזור הדם ומושקע באופן בלתי הפיך ברקמות רבות, כשעיקר הנזק בא לידי ביטוי בכליות ובכבד. 25% מהכלבים מפתחים כשל כליה בלתי הפיך בשל השקעת אמילואיד. אחוז נמוך יותר מראים דלקות כבד
אבחון

אין כיום תבחין ספציפי לאבחון המחלה. יצוין כי במספר מעבדות עומלים על פיתוח קיט סרולוגי לרמה הבסיסית של IL 6 ו/או של רמת אמילואיד בסרום. כיום הבסיס לאבחון הינו המופע הקליני הנתמך בהיסטוריה המתוארת ושלילת גורמי מחלה אחרים.

אבחנות מבדלות שכיחות

1. זיהומים ו/או תהליכים אוטו-אימוניים האחראים לדלקות מפרקים בדגש על ארליכיה ו- SLE.
2. צהבת
3. אי ספיקה כלייתית (אקוטי מול כרוני).
4. חום ממקור לא ידוע (fever of unknown origin).

ממצאי מעבדה

בדיקות דם- לרוב יהיו תקינות למעט לויקוציטוזיס עם סטיה שמאלה, ותיתכן גם רמה גבוהה של אלקלין פוספטאז.

בדיקות שתן- מאוד חיוניות לביסוס האבחון:

תסימני השקעת האמילואיד הראשונים הינם בגלומרולוס, ולכן פרוטאינאוריה הינו הביטוי הראשון לסינדרום. אמנם, ייתכן ובדיקות השתן יהיו תקינות אך בחלק גדול של המקרים תימצא רמת חלבון גבוהה וקאסטים גרנולריים המעידים על מצוקה כלייתית. משקל סגולי עשוי לנוע מערך גבוה מאוד המצביע על מידת ההידרציה של הפציינט ועד איזוסטנוריה המשקפת במידה מסוימת את הפגיעה הכלייתית.

Protein/creatinine ratio ,ו-ERD עשויים לתמוך באבחון.

ביופסיה- לא מומלץ ליטול ביופסיה מהכליה מאחר ואין ערך אבחוני מספק כיוון שהשקעת האמילואיד בשר-פיי היא ברובה במדולה בעוד שבגזעים אחרים עיקר ההשקעה בגלומרולוס הכלייתי, ומאחר וביופסייה כלייתית נלקחת מהקורטקס בלבד, הדגימה במרבית המקרים תהיה "לא-מייצגת".

טיפול להורדת חום

אם החום נמוך מ- 39.6 מ"צ, לא נחוץ טיפול להורדת חום. בדרך כלל, תוך 36-24 שעות הטמפרטורה תחזור לנורמאל. אם טמפרטורת הגוף מעל 40 מ"צ- מתן אופטלגין במינון של 20 מ"ג/ק"ג לפה פעמיים ביום, או לחלופין מתן רימדיל במינון של 2 מ"ג /ק"ג לווריד או תת עורי 2 פעמים ביום.

מומלץ לתת עירוי ורידי במקרים של חום מעל 40 מעלות, אפתיה, חולשה, מצב כללי ירוד או כשמדובר בגור. טיפול אנטיביוטי – איננו מומלץ אלא אם כן קיים חשש לזיהום משני בעקבות ה"סטרס".
שימוש בסטרואידים אינו מומלץ מאחר וביכולתם לאקטב במינונים גבוהים את יצירת הציטוקין IL-6 ובכך לתרום ליצירת אמילואיד. בנוסף, במצבים מתקדמים של אי ספיקה כלייתית הסטרואידים הינם בגדר התווית נגד (למרות שזו חלה גם על .(NSAID יחד עם זאת לאחרונה דווח על מספר מקרים של פיודרמה עמוקה עד כדי נמק עורי, ייתכן ביטוי של immune mediated vasculitis- במצבים אלו סטרואידים רצויים. חלק גדול מאוכלוסיית השר-פיי ידועים בבעיות דרמטולוגיות ממקור אטופי, הניתנות לטיפול אך ורק באמצעות טיפול סטרואידי. בשלב האקוטי מומלץ להעלות את המינון ולהימנע משילוב עם NASID.
טיפול באמילואיד

קולכיצין- החומר מוכר בעיקר בשל תכונותיו בפעילותו באנשים חולי גאוט. מנגנון פעולתו לא לגמרי מובן, ככל הנראה קשור ליכולתו להפחית את התגובה הדלקתית בהשקעת גבישי אוראטים. קולכיצין ידוע כמעכב את חלוקת התא במהלך המטפזה. לענייננו, קולכיצין מונע ייצור והפרשתם של APP על ידי תאי הכבד ובכך מונע את המשך יצירת האמילואיד והשקעתו.

כדי שיעילותו של החומר תהיה גבוהה הוא חייב להינתן בשלבים המוקדמים של המחלה מאחר ויעילותו בשלב של אי ספיקת כליות מועטה ביותר. לא ידוע אודות הפרמוקוקינטיקה של החומר בחיות מחמד. באנשים ידוע כי החומר נספג במעיים, בחלקו עובר פירוק בכבד ומופרש דרך צנרת המרה למעיים, משם מופרש בצואה בחלקו והיתר נספג שוב "recycling phenomena" . מסלול זה עשוי לתרום לרעילות החומר המתבטאת בהקאות ושלשולים אצל חלק מהמטופלים. הקולכיצין מתרכז בעיקר בלויקוציטים. חולי כבד יפרישו יותר מהחומר דרך הכליות, בעוד שבחולים עם אי ספיקה כלייתית זמן מחצית החיים של התרופה יהיה גבוה יותר. התוויית הנגד למתן החומר היא אי ספיקה כלייתית חריפה, אי ספיקת לב והפרעות במערכת העיכול. מאחר ולקולכיצין תכונות טרטוגניות בחיות מעבדה, יש לבחון מידת יעילותו לצד הנזק האפשרי במתן התרופה לכלבות בהריון.

חשוב מאוד לציין כי יעילות החומר הוכחה בטיפול בחולים הומניים ב-F.M.F. אמנם, יעילות החומר מדווחת באופן גורף גם בכלבים, אך אין לפי שעה מחקר התומך בהשערה זו באופן מובהק.

החומר ניתן במינון של 0.025 – 0.03 מ"ג/ק"ג לתקופה של שבועיים. בהיעדר תופעות לוואי של מערכת העיכול, יש להכפיל את המינון לפעמיים ביום למשך כל חיי הכלב.

כלבים המטופלים באמצעות קולכיצין עשויים עדיין לחוות אפיזודות של חום, אם כי אצל מרביתם הן נעלמות לחלוטין או שחלה ירידה בחומרתן ובתדירותן.

כלב המראה אפיזודת חום אחת בכל חייו מצוי באותה רמת סיכון לפתח אמילואידוזיס בהשוואה לכלב שמפתח חום כל 10 ימים, ולכן חיוני להתחיל בתרופה מאפיזודת החום הראשונה.

הביטוי השכיח לתופעות לוואי כתוצאה משימוש בחומר הוא הקאות ושלשולים ודיכוי קל של מח עצם. לא ידועות תופעות לוואי הטמונות בשימוש כרוני של התרופה. הטיפול בתרופה מומלץ על אף הסיכון הכרוך בכך, לנוכח יעילותה בהפחתה משמעותית בתדירות ובעוצמת המחלה.
טיפול באי ספיקה כלייתית

DMSO – Dimethyl Sulfoxide – חומר בעל תכונה אנטי דלקתית אשר נמצא יעיל בהפחתת ריכוז ה-APP ובכך במניעת הצטברות נוספת של אמילואיד. החומר ידוע גם כמעכב את התהליך הדלקתי ברקמות בהם כבר הושקע האמילואיד, ובעיקר בכליות. לצערנו החומר נבחן באנשים ובחיות אחרות אך לא בכלבים. במספר דיווחים מצומצם אודות כלבים שטופלו בחומר נראה כי תוחלת ואיכות חייהם השתפרה משמעותית. מינון : 80 מ"ג/ק"ג בהזרקה ת-עורית, 3 פעמים בשבוע.

ACH-inhibitors- להורדת לחץ דם – אנלפריל במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג לפה, 2-1 פעמים ביום.

ניטור

מומלץ לבצע בדיקות דם ושתן בתדירות של 3 חודשים. יש ללמד ולהדגים לבעלים אופן מדידת חום (רקטאלי) בטווחי זמן שלא עולים על 3 שעות כאשר חשים שהכלב מצוי במצוקה. יש להמליץ לנסות ולאפיין גורמי סטרס אפשריים ולנסות להימנע מהם.

רביה

מאחר וידוע כי הסינדרום תורשתי יש למנוע מכלבים חולים להתרבות. המלצה זו תקפה גם לפרטים בריאים לכאורה בני שגר של כלב חולה. גם אלה נושאים את הגן למחלה.

תזונה

תזונה דלה בחלבון (21-16%) בעיקר נוכח רמת החלבון הגבוהה בדם והעומס הכלייתי. ההמלצה מתייחסת גם לכלבים שתפקודי הכליה שלהם תקינים.